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Hematomas epidurais da coluna vertebral 2020 – The BMAS Blog

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Estimulado por Chen et al.[1]

Hematomas epidurais da coluna vertebral 2020 - The BMAS Blog 1
Foto de Joyce McCown em Unsplash.

Este artigo foi publicado no mês passado e estava esperando nos bastidores, por assim dizer. Fiquei intrigado com a referência a imitar o derrame no título. Também tive a impressão de destacar esse evento adverso antes, mas, ao verificar, os relatórios anteriores eram uma agulha migratória no pescoço, abscessos epidurais e outros eventos adversos relacionados à picada na coluna e ao redor:

Migração da agulha no pescoço

Abscesso epidural craniano – provavelmente o blog mais lido até o momento!

Abscessos epidurais na coluna vertebral

EAs da coluna vertebral

Nesse caso, um homem de 52 anos em Taiwan experimentou um aparecimento gradual de dor e fraqueza no braço direito enquanto dirigia para casa após uma sessão de acupuntura. A perna direita também foi afetada, mas isso foi “como andar com algodão”, em vez de fraqueza óbvia. A acupuntura foi realizada nos dois lados do pescoço e nas costas, e a sessão durou 1,5 horas. Não há mais detalhes do tratamento disponível. Seus sintomas duraram 3,5 horas e, na admissão no pronto-socorro (DE), acreditava-se que ele tivesse um ataque isquêmico transitório. O exame revelou apenas uma fraqueza leve (4/5) do bíceps à direita e ‘desvio do pronador’, mas, de outro modo, um exame neurológico essencialmente normal.

Deriva do pronador

um teste para um déficit de neurônios motores superiores no membro superior

Tentando ler nas entrelinhas deste relato de caso, parece que eles fizeram uma tomografia computadorizada no pronto-socorro e chamaram a equipe de AVC agudo. A TC (sem contraste IV) não mostrou nada, mas a equipe do AVC realizou rotineiramente a angiotomografia nesta unidade, aparentemente, e isso revelou um hematoma epidural da coluna vertebral (SEH) – canal medular posterolateral de C4 a C6.

Os autores ‘venderam’ este relatório a uma revista de medicina de emergência com ‘imitando acidente vascular cerebral’ no título, porque você não deseja usar trombólise (injeção intravenosa de um medicamento que causa a dissolução de coágulos sanguíneos) em um paciente com sintomas causados sangrando em um espaço apertado com estruturas delicadas, como a medula espinhal cervical.

É claro que alguns derrames são causados ​​por sangramento intracraniano (10-15%),[2] então imagino que as equipes de AVC sempre checem antes da trombólise. Talvez eles nem sempre olhem para a coluna cervical, e acho que provavelmente é mais difícil ver um SEH cervical do que um grande sangramento intracerebral esmagando o cérebro.

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Alerta de desvio…

Toda essa conversa sobre trombólise me lembra minha primeira noite como oficial da casa (HO) cobrindo a UCC (unidade coronariana) no Jimmy’s em Leeds (um enorme hospital universitário). Eu não tinha ouvido falar de rTPA (ativador de plasminogênio tecidual recombinante), o sujeito de um estudo multicêntrico de trombólise no infarto agudo do miocárdio (IAM) na época. A enfermeira responsável me ligou para ver uma mulher de 37 anos – uma admissão direta na AMI. Ele mencionou o julgamento da rTPA e disse que primeiro eu precisava examinar rapidamente uma lista de verificação e depois injetar o sujeito. Ele me entregou uma seringa, cujo conteúdo estava escondido para mim, e depois me deu um livreto enorme para completar com páginas em triplicado. Demorou séculos e, enquanto o preenchia, eu estava de olho nos monitores. Vi seus segmentos ST caírem e os batimentos ectópicos ventriculares se multiplicarem, presumivelmente quando o miocárdio isquêmico foi apresentado com hemoglobina oxigenada. Pouco tempo depois ele entrou em fibrilação ventricular, e eu entrei em ação. Eu já tinha alguma experiência nas enfermarias médicas normais, mas isso era CCU, e as coisas eram diferentes. Quando eu agitei as duas extremidades da cama e verifiquei o pulso carotídeo, a equipe de enfermagem o desfibrilou, fez uma infusão de lignocaína (lembrou os anos 80) e voltou às tarefas. Não querendo parecer fora de contato, voltei para a papelada e saí para ver outros pacientes. O resto da noite transcorreu sem intercorrências, e posso até ter visto minha sala de plantão por uma ou duas horas antes da volta da enfermaria da manhã seguinte. Recebi um telefonema para o médico que queria falar sobre uma admissão. Por que ele iria querer conversar comigo em uma manhã movimentada, quando passara a noite toda vendo todos os pacientes antes de liberá-los para os cuidados de HOs como eu. Ele me perguntou se eu tinha visto alguém na CCU na noite anterior. Eu disse que sim e lancei para uma descrição vívida da minha experiência, incluindo injetar um objeto de 37 anos com algumas coisas desconhecidas e ele prender depois. O registrador assentiu compreensivamente e depois gentilmente me informou que tudo estava bem com o paciente, mas que eu era o único médico no hospital a vê-lo antes de inscrevê-lo em um ensaio clínico, dar a ele um medicamento experimental e testemunhar sua parada cardíaca. Fiquei atordoado. Então era isso que a admissão direta significava … direto da ambulância … nenhuma parada breve na porta principal da vítima para dizer oi ao meu registrador … não! Ele sorriu e disse: “Da próxima vez, me ligue.”

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“Da próxima vez, me ligue”

Desculpe pelo longo desvio lá. A trombólise começou com estreptoquinase (derivada de bactérias estreptocócicas), mas o rTPA mais caro assumiu o controle e, 20 anos depois, seu uso no AVC agudo foi estabelecido.[3]

De volta aos trilhos agora …

Claramente, não queremos promover a ativação do plasminogênio tecidual na SEH. Mas precisamos evacuar o hematoma ou não. Fazer isso envolveria uma cirurgia bastante importante.

Nesse caso, os sintomas do paciente haviam melhorado um pouco antes da admissão, então uma abordagem conservadora foi adotada, alguns esteróides foram administrados e o paciente recebeu alta com um braço dolorido, mas sem fraqueza após 5 dias. Em sua discussão, os autores afirmam que, tanto quanto é do seu conhecimento, esse é o primeiro caso a apresentar fraqueza unilateral dos membros imitando um derrame.

Eles pesquisaram a literatura e encontraram outros quatro casos de SEH cervical. Eu encontrei três deles com relativa facilidade.[4–6] Dois desses três apresentaram fraqueza unilateral nos membros, e estou lutando para ver por que eles também não poderiam imitar o derrame.

O quarto caso tem um primeiro autor com um nome distinto – Domenicucci et al (2017). Mas quando pesquisei, encontrei muitos relatos de casos desse autor e dois artigos de 2017. Um deles referiu Chen C-L et al – uma grande revisão de casos em hematomas epidurais da coluna vertebral,[7] e o que eles deveriam ter referenciado em acupuntura que incluiu 7 casos.[8] O que me intrigou por um tempo nos artigos de Domencicucci foi o fato de um incluir 7 casos de SEH atribuídos à acupuntura, e o outro citar apenas um em 1000, apesar de ter sido publicado no mesmo ano. Então acordei e lembrei-me de como a Terra gira, e que não está ao nosso redor, defensores da acupuntura.

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O mundo continua girando…

O mundo continua girando e as coisas às vezes acontecem sem motivo aparente. Portanto, minha última referência deve ser um relato de 2 casos de SEH cervical espontânea ocorrendo em homens japoneses idosos.[9] Felizmente, eles não tiveram dores no pescoço anteriores tratadas com acupuntura japonesa; caso contrário, algumas agulhas superficiais podem ter ficado implorando para receber a culpa, porque a acupuntura é frequentemente culpada quando é simplesmente implausível fazê-lo.

Mas deixe-me terminar com uma nota de cautela. Nunca faça uma agulha em direção ao espaço epidural, medula espinhal ou cérebro, se houver uma alternativa mais segura. De uma perspectiva mecanicista, quase sempre há uma alternativa.

Referências

1 Chen C-L, Chang M-H, Lee W-J. Um relato de caso: Hematoma epidural medular agudo após acupuntura que imita o AVC. J Emerg Med 2020;0 0. doi: 10.1016 / j.jemermed.2020.01.009

2 Vilela P, Wiesmann M. Hemorragia intracraniana não traumática. In: Hodler J, Kubik-Huch R, von Schulthess G, orgs. Doenças do cérebro, cabeça e pescoço, coluna vertebral 2020-2023: diagnóstico por imagem. 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554334/.

3 Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Ativador do plasminogênio tecidual recombinante para AVC isquêmico agudo: uma revisão sistemática atualizada e uma meta-análise. Lanceta 2012;379: 2364-72. doi: 10.1016 / S0140-6736 (12) 60738-7

4 Chen J-C, Chen Y, Lin S-M, et al. Hematoma epidural espinhal agudo após acupuntura. J Trauma Inj Infect Crit Care 2006;60: 414-6. doi: 10.1097 / 01.ta.0000203541.49062.64

5 Lee J-H, Lee H, Jo D-J. Hematoma epidural cervical agudo como complicação de agulhamento seco. Coluna vertebral (Phila Pa 1976) 2011;36.: E891-3. doi: 10.1097 / BRS.0b013e3181fc1e38

6 Park J, Ahn R, Filho D, et al. Hematoma subdural espinal agudo com hemiplegia após acupuntura: relato de caso e revisão da literatura. Spine J 2013;13: e59-63. doi: 10.1016 / j.spinee.2013.06.024

7 Domenicucci M, Mancarella C, Santoro G, et al. Hematomas epidurais da coluna vertebral: experiência pessoal e revisão da literatura de mais de 1000 casos. J Neurosurg Spine 2017;27: 198-208. doi: 10.3171 / 2016.12.SPINE15475

8 Domenicucci M, Marruzzo D, Pesce A, et al. Hematoma epidural espinhal agudo após acupuntura: revisão de caso e literatura pessoal. Neurocirurgião Mundial 2017;102: 695.e11-695.e14. doi: 10.1016 / j.wneu.2017.03.125

9 Hongo T, Iseda K, Tsuchiya M, et al. Dois casos de hematoma epidural cervical espontâneo sem dor nas costas ou no pescoço em homens japoneses idosos. Agute Med Surg 2018;5: 181-4. doi: 10.1002 / ams2.317


Declaração de interesses MC

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