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Ciática 2020 – O blog do BMAS

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Estimulado por Jeong et al,[1] e Huang et al.[2]

Ciática 2020 - O blog do BMAS 1
Captura de tela do dia 19 do “Qual é o objetivo”.

Estou destacando 2 trabalhos. O primeiro listado acima, e o mais recente, levanta alguns pontos interessantes, mas o segundo artigo, do ano passado, é muito mais interessante. Revisei o último para o Pain Medicine e, quando foi publicado, descobri que não podia acessar o texto completo. Eu queria destacá-lo neste blog na época, mas não consegui acessá-lo até muito mais tarde. Então, resumindo, estou usando este primeiro artigo da semana passada como uma desculpa para retornar ao que perdi.

Acupotomia

Você já ouviu falar em acupotomia?

Bem, é uma forma cirúrgica de acupuntura que usa agulhas em forma de pequenos formões. As agulhas utilizadas neste estudo tinham 0,75 mm de diâmetro e 80 mm de comprimento e foram inseridas após anestesia cutânea com creme Emla.

Para comparação, uma agulha hipodérmica verde 21G, normalmente usada para colher uma amostra de sangue, tem pouco mais de 0,8 mm de diâmetro.

Os locais de inserção foram descritos a 20 a 30 mm do processo espinhoso (SP) – presumivelmente isso era lateral ao SP. As agulhas foram inseridas 50-60mm, manipuladas e removidas imediatamente. Os níveis alvejados com base nos sintomas e no nível de hérnia de disco na ressonância magnética. No começo, pensei que a intenção era de alguma forma direcionar diretamente o material do disco extrudado, mas, felizmente, acho que não foi o caso. Se as agulhas foram inseridas em um plano sagital paramediano, 20 a 30 mm lateral ao SP deve estar confortavelmente largo do canal central. A profundidade de 50 a 60 mm alcançaria o nível da articulação ou lâmina da faceta, ou um pouco além, mas provavelmente não o suficiente para alcançar a raiz nervosa.

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Portanto, em resumo, esse é um estímulo manual bastante forte para o tecido, relativamente próximo à hérnia de disco lombar (LDH). Devo esclarecer que o LDH foi o principal critério de inclusão e nem todos os pacientes tinham ciática.

O tratamento foi aplicado 4 vezes ao longo de duas semanas, e a comparação foi com o mesmo esquema de tratamento da acupuntura relativamente padrão. Foram utilizados 15 pontos, sendo 9 na região lombar (4 pontos bilaterais BL23-26, um GV3 central), 4 nas pernas (2 pontos bilaterais BL40 e 60) e 2 na cabeça (GB3 bilateral). A agulha tinha 0,25x40mm e foi retida por 15 minutos. Não há menção de estimular as agulhas ou obter qualquer sensação, portanto essa poderia ter sido uma intervenção relativamente leve e, é claro, envolveu apenas 4 sessões.

O estudo foi moderadamente grande (n = 146), e eu esperava ver uma maior taxa de abandono no grupo de acupotomia, mas não, apenas três foram perdidos em cada grupo. Quatro sessões de acupotomia mostraram-se superiores às 2, 4 e 6 semanas a partir da linha de base em termos de dor e escalas de resultados funcionais (RMDQ[3] & MMST[4]), mas não em termos de qualidade de vida relacionada à saúde (EQ-5D).

entre intertransversário e psoas

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Em termos de alívio da dor, o efeito da acupotomia foi cerca de duas vezes maior, com uma queda de 20 na dor na EVA em comparação com uma queda de pouco mais de 10 no grupo de acupuntura. Eu acho que é plausível que a ruptura do tecido causada pela acupotomia possa ter produzido purinas suficientes para se difundir perto da raiz nervosa afetada pelo LDH – eu estimo que a distância pode ter sido de apenas 2 cm e o plano do tecido favorável (entre intertransversários) e psoas).

Passando para um pequeno estudo sobre ciática crônica (n = 46) da China, mas bem relatado e publicado em um conhecido jornal americano de dor para clínicos.[2]

Desta vez, houve 12 sessões durante 4 semanas, com agulhas de 0,35 mm inseridas em 4 pontos bilateralmente (BL23, 25, 40 e 60) e estimuladas manualmente 3 vezes em 30 minutos. As agulhas no BL25 foram inseridas 40-70mm e 30mm nos outros pontos.

O grupo controle recebeu farsa não penetrante nos mesmos pontos, sem manipulação.

Os resultados a curto prazo demonstraram uma melhora da acupuntura real em relação à simulação, mas apenas no final do tratamento. Mas quando analisamos a mudança da linha de base nos escores da EVA e comparamos esses dois estudos, vemos que o grupo falso não penetrante neste pequeno estudo sobre ciática crônica parece ter se saído melhor do que o grupo de acupuntura no estudo de acupotomia. De fato, essa farsa não penetrante foi associada a reduções na EVA da dor da mesma magnitude que a acupotomia no outro estudo.

Isso me levou a examinar com mais cuidado as populações recrutadas. Ambos tinham LDH, mas apenas o estudo sobre ciática crônica insistia em pelo menos 12 semanas de história de ciática. A dor inicial na EVA foi comparável em torno de 60.

Obviamente, a duração do tratamento também foi bem diferente, com 4 sessões durante 2 semanas e 12 sessões durante 4 semanas. A única coisa que parece ser importante no tratamento da dor crônica com acupuntura (do Vickers IPDM) é o número de sessões.[5]

Às vezes você vê essas coisas estranhas …

Às vezes, você vê essas coisas estranhas ao comparar os resultados em diferentes ensaios; portanto, a melhor coisa a fazer (de uma perspectiva estrita da EBM) é evitar essas comparações, não importa o quão informal!

Referências

1 Jeong JK, Kim E, Yoon KS, et al. Acupotomia versus acupuntura manual para o tratamento da dor nas costas e / ou nas pernas em pacientes com hérnia de disco lombar: um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, controlado e controlado por avaliador. J Pain Res 2020;13: 677-87. doi: 10.2147 / JPR.S234761

2 Huang Z, Liu S, Zhou J, et al. Eficácia e segurança da acupuntura para ciática discogênica crônica, um estudo randomizado controlado de acupuntura simulada. Pain Med 2019;20: 2303-10. doi: 10.1093 / pm / pnz167

3 Roland M, Morris R. Um estudo da história natural da dor nas costas. Coluna vertebral (Phila Pa 1976) 1983;8: 141-4. doi: 10.1097 / 00007632-198303000-00004

4 Tousignant M, Poulin L, Marchand S, et al. Teste de Schober modificado para avaliação da amplitude de movimento da flexão lombar em pacientes com lombalgia: um estudo de validade de critério, confiabilidade intra e interexaminadores e alteração mínima detectável metricamente. Disabil Rehabil 2005;27: 553-9. doi: 10.1080 / 09638280400018411

5 Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. Acupuntura para dor crônica: atualização de uma metanálise de dados de pacientes individuais. J Pain 2018;19: 455-74. doi: 10.1016 / j.jpain.2017.11.005


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