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Cegamento – onde está o viés? – O blog do BMAS

Cegamento - onde está o viés? - O blog do BMAS
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Estimulado por Moustgaard et al 2020.[1]

Cegamento - onde está o viés? - O blog do BMAS 1
Foto de Mitchell Luo em Unsplash.
“Vamos apenas analisar os ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos, de acupuntura controlada por simulação. Não importa o custo.”

O BMJ ainda vem em forma de papel pela minha porta toda semana. Geralmente chega a hora de folhear meu café no sábado de manhã, se não estiver viajando. Eu tinha perdido o hábito de examiná-lo, mas fui atraído pela capa da edição mais recente com as palavras:

Por que ensaios cegos nem sempre são melhores

Cegamento - onde está o viés? - O blog do BMAS 2

Intrigado, voltei-me para os comentários de Fiona Godlee na frente, na seção Escolha do editor.[2] Este foi intitulado:

Cegar pode ser desnecessário, mas por favor

O desinvestimento aqui se refere a combustíveis fósseis, o que é certamente louvável, mas no contexto ecológico mais amplo me lembra que ainda mantenho o papel brilhante BMJ em um invólucro plástico toda semana, apesar de tentar impedir que ele seja enviado. É claro que posso lê-lo on-line, como faço todo o resto nos dias de hoje, mas não estaria exposto adequadamente ao conteúdo publicitário adquirido principalmente pela Big Pharma a preços atraentes.

Mas vamos cegar. Qual é o barulho?

É uma peça de pesquisa – um estudo meta-epidemiológico – que tenta avaliar o impacto do cegamento nas estimativas dos efeitos do tratamento e sua variação entre os ensaios. Em outras palavras, importa se os pacientes, profissionais de saúde ou avaliadores de resultados são cegos para a alocação do tratamento?

MetaBLIND

Bem, de acordo com esse enorme conjunto de dados, também conhecido como MetaBLIND, não parece importar muito da maneira que você olha para ele.

Antes de me familiarizar com esse pedaço de meta-epidemiologia, dei uma olhada nos outros comentários. Um deles era um editorial encomendado que não foi revisado por pares,[3] e o outro era uma peça de análise que não foi encomendada, mas foi revisada por pares.[4]

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O editorial foi cauteloso, observando que a cegueira havia se tornado uma parte estabelecida dos móveis da EBM e não deveria ser descartada sem melhores evidências. Continuou a pedir aos leitores que, se fossem considerados ensaios abertos, isso deveria ser feito no SPIRIT da EBM, onde SPIRIT significa Itens do Protocolo Padrão: Recomendações para Ensaios Intervencionistas.[5] Tudo isso parece um pouco em contraste com o título:

Blindsided: desafiando o dogma do mascaramento em ensaios clínicos

… E subtítulo da peça:

Novas evidências devem incentivar o pensamento crítico sobre quando cegar realmente importa

O artigo de análise, por outro lado, focou nos aspectos negativos do cegamento e veio com outro título rápido:

Tolo de ouro? Por que ensaios cegos nem sempre são os melhores

… E a legenda fornece um precursor do conteúdo principal:

O cegamento visa reduzir o viés, mas pode tornar desnecessariamente complexos os estudos ou levar a resultados que não abordam mais a questão clínica.

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Acho que prefiro o ‘ouro do tolo’ ao ‘lado cego’, mas posso ter colocado o apóstrofo após o s. Afinal, existem muitos personagens no mundo da EBM que inquestionavelmente amarram seus pisca-piscas e apontam para o padrão ouro – o RCT duplo-cego.

Eu prefiro os tolos ouro’

Mas chega de palavras e pontuação, o que tudo isso tem a ver com a acupuntura? Mais do que eu pensava realmente!

Antes de ler o jornal em si, li as respostas rápidas e não pude acreditar que um dos Bandolier Boys (BBs) estivesse dizendo que tudo isso não se aplica a bobagens como a acupuntura e repetindo o mesmo velho mantra sobre preconceitos em estudos abertos e completamente. ignorando os problemas dos controles fraudulentos. Ele faz referência a uma peça na Web comentando a primeira meta-análise de acupuntura da história.[6] Eu já comentei sobre isso antes no blog: O problema da farsa.

Quando recuperei a compostura, observei todos os detalhes do MetaBLIND. O principal que me impressionou foram os ICs muito amplos (geralmente intervalos de confiança de 95%, mas neste caso intervalos de credibilidade de 95%), e isso me lembrou ‘mexer a lama’.

Decidi ler o que os autores pensavam sobre seus próprios resultados, e isso levou a uma discussão de outros estudos com resultados bastante diferentes. De fato, eles destacaram os estudos de CAM como particularmente propensos a ter grandes diferenças nos efeitos medidos entre ensaios cegos e não cegos. Eu suspeitava, então olhei para a referência.[7] O autor principal tinha um nome muito familiar (HA) e, dos 12 estudos incluídos nesta análise, 10 deles eram estudos de acupuntura. Ele fez a mesma suposição que os BBs, mas fez isso de uma maneira que parece totalmente credível e foi citada pelos diferentes autores do BMJ.

Você vai se encolher quando eu explicar!

AH e seus amigos compararam o efeito da acupuntura sobre a farsa (ou seja, agulhas apropriadas versus agulhas suaves) com o efeito da acupuntura sobre a lista de espera e atribuíram toda a diferença ao viés do desinteresse. Em outras palavras, essa análise supõe que qualquer efeito de acupuntura falsa sobre um controle de lista de espera seja causado por viés. Isso parece estranho quando a acupuntura falsa supera os cuidados convencionais, como na lombalgia,[8] e está associado a melhorias significativamente maiores na qualidade de vida do que todos os comparadores que não são de acupuntura.[9]

Simplesmente não posso acreditar que eles continuem divulgando esse absurdo, e estou alarmado que esse pedaço de absurdo em particular tenha sido mencionado pelos três documentos do BMJ que mencionei acima.

Então, voltando ao título deste blog: Blinding – onde está o viés? Parece-me que o preconceito advém dos defensores deliberadamente cegos do EBM que tentam desesperadamente se apegar ao seu santo graal de ouro e, portanto, temos uma explicação para minha escolha de imagem no início.

Referências

1 Moustgaard H, Clayton GL, Jones HE, et al. Impacto do cegamento nos efeitos estimados do tratamento em ensaios clínicos randomizados: estudo meta-epidemiológico. BMJ 2020;368: 16802. doi: 10.1136 / bmj.l6802

2 Godlee F. Cegar pode ser desnecessário, mas por favor, desinvestir. BMJ 2020;: m255. doi: 10.1136 / bmj.m255

3 Drucker AM, Chan A-W. Blindsided: desafiando o dogma de mascarar em ensaios clínicos. BMJ 2020;: m229. doi: 10.1136 / bmj.m229

4 Anand, R, Norrie, J, Bradley, JM, et al. Tolo de ouro? Por que ensaios cegos nem sempre são os melhores. BMJ 2020;: 16228. doi: 10.1136 / bmj.l6228

5 Chan A-W, Tetzlaff JM, Gotzsche PC, et al. Explicação e elaboração do SPIRIT 2013: orientações para protocolos de ensaios clínicos. BMJ 2013;346: e7586-e7586. doi: 10.1136 / bmj.e7586

6 Os meninos Bandolier. Acupuntura para dor nas costas? Site Bandolier. 1999.

7 Hróbjartsson A, Emanuelsson F, Skou Thomsen AS, et al. Viés devido à falta de cegamento do paciente em ensaios clínicos. Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizando pacientes para sub-estudos cegos e não-cegos. Int J Epidemiol 2014;431272-83. doi: 10.1093 / ije / dyu115

8 Haake M, Müller H-H, Schade-Brittinger C, et al. Ensaios de acupuntura alemães (GERAC) para lombalgia crônica: estudo randomizado, multicêntrico, cego e em grupo paralelo com 3 grupos. Arch Intern Med 2007;167: 1892-18. doi: 10.1001 / archinte.167.17.1892

9 Saramago P, Woods B, Weatherly H, et al. Métodos para metanálise em rede de resultados contínuos usando dados de pacientes individuais: um estudo de caso em acupuntura para dor crônica. BMC Med Res Methodol 2016;16: 131. doi: 10.1186 / s12874-016-0224-1


Declaração de interesses MC

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