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Agulhamento sacral 2020 – O Blog do BMAS

Agulhamento sacral 2020 - O Blog do BMAS
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Estimulado por Yuan et al 2019 e Dom et al 2020.[1,2]

Agulhamento sacral 2020 - O Blog do BMAS 1
Foto de Pavel Nekoranec no Unsplash. Esta é uma estátua de Prometeu e os oceanos.
Adicionei pontos coloridos sobre BL32, BL33 e BL35.

Bem parecido com o blog da semana passada, fui atraído para o primeiro desses trabalhos pela comparação das técnicas mencionadas no título: “Efeito da profundidade da eletroacupuntura …”

O segundo artigo é uma reanálise de dados de dois grandes ensaios clínicos, ambos destacados neste blog no passado (EA para SUI e EA em MUI). As técnicas utilizadas são bastante semelhantes às usadas neste novo estudo de Yuan et al na HBP (hiperplasia prostática de Benigh) e, é claro, há uma grande proximidade anatômica das condições tratadas.

Yuan et al é um estudo bastante pequeno (n = 60), mas mostra algumas diferenças entre a realização de eletroacupuntura em diferentes profundidades. Os pontos utilizados foram BL32 e BL33. Estes estão diretamente sobre o segundo e o terceiro forame sacral. O grupo de inserção profunda usou agulhas de 75 mm, inseridas a uma profundidade de 60 a 75 mm. O objetivo era obter sensação na área pudenda anterior. Deduzo disso que o alvo anatômico estava na vizinhança das raízes sacrais ventrais de S2 e S3 (o nervo pudendo deriva das raízes ventrais de S2-S4).

“Um efeito de fole visível no períneo”

Dave

É uma coincidência que eu tive uma discussão bastante profunda dessa área anatômica com um colega gastroenterologista (Dave) na clínica de ensino ontem. Ele implanta pistas para neuromodulação através do forame S3 e comenta alegremente que eles realmente não sabem como funciona. A semelhança com uma forma bastante antiga de neuromodulação é intrigante. Tenho o prazer de informar que Dave e eu pretendemos continuar nosso debate sobre o que está acontecendo e quais nervos estão envolvidos no final do ano, quando espero me juntar a ele no teatro para assistir ao processo de posicionamento e teste de líderes. Em um paciente anestesiado, eles dependem da estimulação de fibras motoras para determinar a posição correta. Se o dedão do pé ipsilateral flexionar, isso é S2, mas se os dedos do pé se alargam e há um efeito de fole visível no períneo, então esse é o S3 – o nervo alvo.

Isso me lembra uma discussão que tive em Porto Alegre com a adorável Vera há alguns anos – ela foi apontada como minha tradutora. Vera era conhecida localmente como ‘a rainha pudenda’, presumivelmente por sua habilidade em ser capaz de atingir o nervo com o mesmo nome que ele acompanha ao longo do topo do ligamento sacrospinoso. Estávamos discutindo os efeitos sensoriais da estimulação direta do nervo pudendo, porque é isso que eles usam para determinar a colocação correta da agulha. Vera me disse que um de seus pacientes mais idosos comentou que “não sentia nada parecido há muito tempo” ao se referir à sensação sentida no assoalho pélvico.

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Publicamos uma discussão sobre como atingir os nervos no diário e os prós e contras de diferentes abordagens em Acupuntura em Medicina.[3]

Agulhamento sacral 2020 - O Blog do BMAS 2
Esta imagem é retirada de Oliveira 2018 [3]e ilustra uma possível abordagem do nervo pudendo. A abordagem descrita no Sun 2020 [2] envolve uma inserção no aspecto medial do ligamento sacrotuberoso, logo lateral ao cóccix, mas a ponta da agulha terminaria em uma posição semelhante, eu acho.

Então, de volta para Yuan et ale suas agulhas no forame sacral em comparação com mais superficialmente. Devo notar neste momento que a ideia deles de sons mais superficiais se assemelha ao que faço rotineiramente, e não estou acostumado a ser chamado de superficial – pelo menos não no que diz respeito ao meu estilo de agulhamento! A inserção superficial de Yuan et al usaram agulhas de 40 mm e as inseriram de 25 a 40 mm e as manipularam para gerar sensação de agulhamento. Ok, acho que vou um pouco mais fundo do que isso, tudo depende da profundidade da gordura subcutânea e da espessura do multifídeo. Eu pretendo tocar o sacro em S2 e S3, que pode ser de 40 a 60mm ou mais.

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As inserções mais profundas no forame, juntamente com o EA de 20Hz por 30 minutos, 12 vezes em 4 semanas, foram associadas a um resultado significativamente melhorado no IPSS em comparação com o grupo de inserção superficial do EA. O IPSS é o International Prostate Symptom Score, e o escore total melhorou significativamente em ambos os grupos, mas melhorou mais no grupo de inserção profunda. A qualidade de vida melhorou nos dois grupos, com maior melhora no grupo de inserção profunda. Os resultados mais objetivos não seguiram o mesmo padrão. A urina residual pós-vazio reduziu significativamente em ambos os grupos, sendo numericamente, mas não significativamente melhor no grupo superficial. O Qmáx (taxa máxima de fluxo urinário) melhorou numericamente em ambos os grupos em pequeno grau, mas essa não foi uma mudança pré-pós significativa. Eu acho que isso não é uma grande surpresa, já que não esperamos que o tamanho físico da próstata mude, e é reconfortante ver isso relatado como um resultado negativo, pois nos dá mais confiança na veracidade dos outros dados ( em um periódico que pode não ter o mesmo nível de rigor que gostamos de aplicar em Acupuntura em Medicina – 😉 nenhum viés aí então).

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AE sacral para incontinência urinária de esforço (IUE)

O segundo artigo que estou destacando examinou o efeito da EA sacral na IUE (incontinência urinária de esforço) em mulheres idosas. Ele levou os dados de dois estudos anteriores, selecionou os pacientes com IUE ou IUE predominante no estresse (incontinência urinária mista) e comparou os resultados em mulheres idosas e não idosas. De um total de 1004 mulheres nos dois estudos, 384 receberam EA para IUE, e este grupo foi dividido por idade – o idoso foi definido pelos critérios da OMS como> 60 anos. O principal resultado foi a proporção de mulheres com uma melhoria (redução) de 50% ou mais no IEF de 72 horas (Frequência de Episódios de Incontinência). Talvez não seja uma grande novidade que não houve diferença entre os grupos em termos de resultados, mas deve-se notar que os grupos diferiram significativamente na linha de base em vários aspectos. Obviamente, eles diferiam por idade, e não surpreendentemente pela porcentagem na menopausa, mas também pela duração e gravidade da IUE. Portanto, em resumo, essa foi uma coorte mais severamente afetada e que leva mais tempo para se recuperar de tratamentos cirúrgicos para IUE, e para quem os tratamentos cirúrgicos podem ser menos eficazes.

O tratamento com EA nesses ensaios foi um pouco diferente do descrito acima. Eles usaram inserção profunda no BL33, de modo que as agulhas foram colocadas no forame S3, juntamente com a inserção profunda em uma angulação superolateral no BL35 (logo na lateral do cóccix).

A estrutura principal a evitar aqui é o reto, e as agulhas colocadas no forame S4 ​​foram medidas a uma média de 6 mm de distância do reto.[4]

Minha preferência será usar S2 e S3…

Bem, no geral, essa é uma história positiva, e sou tentado a treinar e começar a usar esse protocolo de inserção profunda. Minha preferência será usar S2 e S3, pois publicamos em Acupuntura em Medicina um estudo de TC demonstrando um perfil de segurança teoricamente maior dessa abordagem.[4]

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Antes de assinar esta semana, e ainda no assunto de agulhamento profundo na região sacral, fiquei chocado ao ver um artigo nesta manhã descrevendo a inserção de agulha longa desde BL54 (logo ao lado do sacro em S4) até ST28 (reto abdominal médio) 50mm acima do púbis). Isso fazia parte de um protocolo de tratamento preconizado para dismenorreia. Eles descrevem a inserção de agulhas de 100 a 150 mm do BL54. Bem, isso não é longo o suficiente para alcançar o reto abdominal, que seria de aproximadamente 300 mm, mas seria profundo o suficiente para penetrar no intestino. De fato, os autores incluem uma imagem de um cadáver masculino com um espeto inserido no meio do caminho de trás para a frente. A fatia está no plano sagital através do osso púbico esquerdo e da articulação sacroilíaca, e o espeto é colocado logo abaixo dos grandes vasos ilíacos e na direção de uma seção do intestino grosso. Não é apenas um cadáver masculino, mas a imagem foi tirada em 1997, então acho que não foi produzida especialmente para este artigo.

31 mulheres receberam esse tratamento e não houve complicações, mas ainda estou alarmado que esse tipo de técnica seja preconizado sem justificativa suficiente. Os nervos às vísceras não respondem à inserção da agulha, portanto não há vantagem na colocação da agulha nesse local e, embora seja improvável que as agulhas de acupuntura penetrem no intestino saudável, por que correr o risco? Certamente, sabemos através de relatos de casos de eventos adversos que a penetração intestinal com infecção subsequente foi relatada muitas vezes (consulte Abscesso retroperitoneal com pentilebite no blog em Eventos adversos).

Referências

1 Yuan H, Wei N, Li Y, et al. Efeito da profundidade da eletroacupuntura no IPSS de pacientes com hiperplasia prostática benigna. Complemento baseado em evidência Altern Med 2019;2019: 1-7. doi: 10.1155 / 2019/1439141

2 Dom B, Liu Y, Su T, et al. Eletroacupuntura para incontinência urinária de esforço em mulheres idosas: análise de dados de dois estudos controlados randomizados. BMJ Support Palliat Care 2020;0 0: 1-7. doi: 10.1136 / bmjspcare-2019-002034

3 Oliveira e Lemos M, Cummings M. Uma Abordagem Alternativa à Estimulação Nervosa Pudendal. Acupunct Med 2018;36.: 423-4. doi: 10.1136 / acupmed-2018-011751

4 Katayama Y, Kamibeppu T, Nishii R, et al. Avaliação Ct de agulhas de acupuntura inseridas no forame sacral. Acupunct Med 2016;34: 20-6. doi: 10.1136 / acupmed-2015-010775


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