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Acupuntura manual para enxaqueca – The BMAS Blog

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Estimulado por Xu et al.[1]

Acupuntura manual para enxaqueca - The BMAS Blog 1
Foto de Anh Nguyen no Unsplash.

Peguei casualmente minha cópia do BMJ na sexta-feira 27º Março de 2020. A data da capa era 28º Março, caso algum de vocês vá procurar. A imagem da capa é um sinal de trânsito que exige “Mantenha distância”. Obviamente, COVID-19 é a grande história, por isso foi por acaso que folheei o suficiente para ver a página dupla espalhada na acupuntura manual para enxaqueca.

Uma página dupla espalhada no BMJ

Um ensaio agradável, moderadamente grande (n = 150), controlado por fraude, com três braços, da Universidade de Medicina Chinesa Hubai, sim, em Wuhan. Há pouco tempo, ninguém no Ocidente teria ouvido falar do lugar, mas agora ninguém jamais o esquecerá! Não, não por causa dessa pesquisa, embora seja boa e seja a primeira do gênero.

… O primeiro ensaio positivo controlado por simulação na profilaxia da enxaqueca.

É o primeiro estudo positivo de acupuntura controlado por simulação na profilaxia da enxaqueca.

Sabemos que a acupuntura tem eficácia sobre a farsa na profilaxia da enxaqueca desde que Klaus Linde liderou uma atualização de sua revisão Cochrane, publicada em 2016.[2] Esta revisão observou um efeito pequeno, mas estatisticamente significativo, sobre a simulação, bem como superioridade à profilaxia medicamentosa imediatamente no final do tratamento.

Xu et al atingiram um tamanho de efeito (ES) consideravelmente maior que o placebo em seus ensaios.[1] Eu estimo o ES para acupuntura sobre simulação a partir de seus dados é próximo de 0,45. Isso é quase três vezes o ES para dor de cabeça crônica, medido por Andrew Vickers na atualização ATC (Acupuncture Trialist Collaboration) do IPDM – meta-análise de dados individuais de pacientes (ES para dor de cabeça crônica 0,16).[3]

Em termos de RR50 – a taxa de resposta determinada por uma redução de 50% ou mais em dias com dor de cabeça durante um período de 4 semanas – o grupo de acupuntura em Xu et al alcançou 82,5%.[1] Isso é consideravelmente maior do que nos ensaios de enxaqueca ART e GERAC,[4,5] parte do Modellvorhaben Akupunktur,[6] que alcançou 51% e 47%, respectivamente. O RR50 nos grupos simulados desses três ensaios foi de 46%, 53% e 39%, respectivamente. Para comparação, o RR50 para um medicamento placebo foi de 26,6% em um grande estudo de um receptor monoclonal de CGRP e de 23,3% em um grande SR.[7,8]

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RR50 – Xu et al alcançou 82,5%

Como Xu et al faz tão bem?

Bem, os resultados nos grupos simulados e sem tratamento parecem estar alinhados com outros ensaios. O único outro grande estudo baseado na China não informou sobre RR50,[9] mas a redução média em dias com dor de cabeça nos grupos de acupuntura foi comparável com Xu et al (4.1, 3.5, 3.7 vs 3.9). Os grupos fraudulentos desses ensaios tiveram uma queda muito semelhante em dias com dor de cabeça (2,2 vs 2,2), apesar de um estudo (Li et al)[9] usando agulhas penetrantes com EA leve e outro usando Streitberger,[10] agulhas não penetrantes (Xu et al)[1]

Poderia ser a acupuntura e a duração do acompanhamento? Este estudo monitorou os resultados por 20 semanas, mas todo o tratamento foi realizado nos primeiros 8. A acupuntura foi realizada a cada dois dias em dois cursos de 10 sessões separadas por pouco mais de uma semana. Assim, 20 sessões foram ajustadas em cerca de 50 dias. Curiosamente, o efeito do sham parecia ter um pico no final do tratamento, mas depois diminuiu gradualmente nas próximas 8 semanas, enquanto o efeito no grupo de acupuntura aumentou levemente.

Eu acho que o número total de tratamentos pode ser um fator importante. É a única coisa destacada na atualização do IPDM.[3] Os ensaios ART e GERAC usaram 12 sessões em 8 semanas (ART) e 10 sessões em 6 semanas (GERAC), posteriormente com a opção de 5 sessões adicionais para respondedores.[6]

Agora quero comentar o editorial do BMJ que acompanhou esta pesquisa.[11] Foi escrito por um neurologista do Royal Free chamado Heather, que tem interesse em epilepsia e enxaqueca. Seu sobrenome é bastante distinto, muito fácil de pesquisar no PubMed. Não quero ser muito crítico, pois o tom geral da peça é muito positivo, mas há alguns aspectos que precisam ser abordados.

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No início, Heather sugere que este é apenas o segundo teste de acupuntura na enxaqueca para demonstrar o êxito do mascaramento do procedimento simulado e faz referência a um estudo pequeno (n = 50) da Austrália como o único outro a fazê-lo.[12] Voltei para verificar os ensaios ART e GERAC,[4,5] que usaram agulhas superficiais nos grupos simulados. Como o tempo e a natureza do teste de credibilidade e seus relatórios diferem amplamente entre os ensaios, acho que está longe de ser claro dizer que alguns ensaios foram mascarados com sucesso e outros não.

O principal erro que saltou deste editorial foi a sugestão de que os novos monoclonais do receptor CGRP pareciam ser substancialmente melhores do que o efeito da acupuntura neste estudo. Eu tinha uma vaga lembrança de ler que os monoclonais reduziram o número de dias com dor de cabeça em cerca de 1,5 dias; portanto, quando Heather citou uma cifra de 3,7 dias, fui obrigado a verificar sua referência.[7] Acontece que ela comparou o número de acupuntura versus farsa (-2,1 dias) de Xu et al,[1] com a mudança da linha de base para o erenumab monoclonal em sua dose mais alta (-3,7 dias.[7] O valor correto para comparação foi -1,4 ou -1,9 (erenumabe em doses baixa e alta versus placebo, respectivamente).[13]

… Uma sessão por semana durante o ano inteiro!

Heather continuou sugerindo que 10 horas de tratamento com acupuntura não seriam baratas, deixando de comentar o preço de dar água nos olhos de medicamentos como o erenumab, pelo qual o menor preço que pude encontrar foi de US $ 5 mil por paciente por ano. US $ 5k custam entre 50 e 100 sessões de acupuntura no setor privado, que é uma sessão por semana durante o ano inteiro!

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Referências

1 Xu S, Yu L, Luo X, et al. Acupuntura manual versus acupuntura falsa e cuidados usuais para a profilaxia da enxaqueca episódica sem aura: ensaio clínico randomizado e multicêntrico. BMJ 2020;697: m697. doi: 10.1136 / bmj.m697. https://www.bmj.com/content/368/bmj.m697

2 Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuntura para a prevenção da enxaqueca episódica. Cochrane Database Syst Rev 2016;: CD001218. doi: 10.1002 / 14651858.CD001218.pub3

3 Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. Acupuntura para dor crônica: atualização de uma metanálise de dados de pacientes individuais. J Pain 2018;19: 455-74. doi: 10.1016 / j.jpain.2017.11.005

4 Linde K, Streng A, Jürgens S, et al. Acupuntura para pacientes com enxaqueca: um estudo controlado randomizado. JAMA 2005;293: 2118-25. doi: 10.1001 / jama.293.17.2118

5 Diener H-C, Kronfeld K, Boewing G, et al. Eficácia da acupuntura para a profilaxia da enxaqueca: um ensaio clínico randomizado controlado multicêntrico. Lancet Neurol 2006;5: 310-6. doi: 10.1016 / S1474-4422 (06) 70382-9

6 Cummings M. Modellvorhaben Akupunktur – um resumo dos ensaios ART, ARC e GERAC. Acupunct Med 2009;27: 26-30. doi: 10.1136 / aim.2008.000281

7 Goadsby PJ, Reuter U, Hallström Y, et al. Um estudo controlado de Erenumab para enxaqueca episódica. N Engl J Med 2017;377: 2123-32. doi: 10.1056 / NEJMoa1705848

8 van der Kuy P-H, Lohman J. Uma quantificação da resposta do placebo na profilaxia da enxaqueca. Cefalalgia 2002;22: 265-70. doi: 10.1046 / j.1468-2982.2002.00363.x

9 Li Y, Zheng H, Witt CM, et al. Acupuntura para profilaxia da enxaqueca: um estudo controlado randomizado. Can Med Assoc J 2012;184: 401-10. doi: 10.1503 / cmaj.110551

10 Streitberger K, Kleinhenz J. Introduzindo uma agulha de placebo na pesquisa em acupuntura. Lanceta 1998;352: 364-5. doi: 10.1016 / S0140-6736 (97) 10471-8

11 Angus-Leppan H. Acupuntura manual para enxaqueca. BMJ 2020;1096: m1096. doi: 10.1136 / bmj.m1096. https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1096

12 Wang Y, Xue CC, Helme R, et al. Acupuntura para enxaqueca frequente: Um estudo randomizado, paciente / avaliador, cego e controlado, com acompanhamento de um ano. Complemento baseado em evidência Altern Med 2015;2015. doi: 10.1155 / 2015/920353

13 Cummings M. Re: Acupuntura manual para enxaqueca. BMJ 2020;1096: m1096 / rr. https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1096/rr


Declaração de interesses MC

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